טיפולי שיניים לחולים בסיכון רפואי

טיפולי שיניים למטופלים בטיפול רפואי / טיפול תרופתי /סיכון רפואי

בעידן המודרני, עם ההתפתחות במדע הרפואה והעלייה באורך החיים מטופלים רבים שנחשבו ״חולים״ בעבר, נחשבים ומרגישים כיום ״בריאים״.
מעל 15% מהאמריקאים כיום הם מעל גיל 65 והמספר צפוי להגיע לכ-20% בעתיד הקרוב. חלקם עם בעיות רפואיות שונות, בהווה או בעבר ורבים מהם נוטלים תרופות באופן קבוע, לעיתים מספר תרופות ממשפחות שונות. רופא השיניים צריך להבין את הקשר בין המצב הרפואי הכללי לצרכים הדנטליים ולשנות את טיפול השיניים, כך שיענה על הצורך הדנטלי, מבלי לגרום לנזק או החמרה של מצב הבריאות הכללי. זו הגדרת ההתמחות ברפואת הפה ( Hospital dentistry).

טיפול שיניים לחולים סיסטמיים

מצבים רפואיים רבים משפיעים על טיפול השיניים המתאים למטופל ומצריכים הבנת הבעייה הרפואית על ידי רופא השיניים ושינוי או התאמת הטיפול בהתאם למצב הבריאות הכללי.
שינויים בהתייחסות הדנטלית למטופל עם בעייה רפואית הם רבים וספציפים לכל מצב למשל:
שינויים במינון / סוג טיפות תרופתי אנטיביוטי או נוגד כאב באינטראקצייה עם התרופות הקבועות.
נטייה לדימום בגלל מצב רפואי / טיפול תרופתי נוגד קרישה, יצריכו התייחסות מתאימה.
מנח הכסא צריך להשתנות בבעיות לב / נשימה מסויימות.
המרפאה צריכה להיות מצויידת בחמצן וציוד למקרה חירום רפואי.
מומחים לרפואת הפה (Hospital dentistry) עוברים במהלך התמחותם הכשרה בטיפול בחולים סיסטמים. הם מתמקצעים בהבנת הקשר בין מצבו הרפואי של המטופל לצרכיו הדנטליים. בימינו כמעט כל מטופל יכול להגיע לאיכות טיפול שיניים מקסימאלי, ללא פשרות וללא גרימת נזק רפואי אחר, בהתייחסות נכונה למצבו הבריאותי.

טיפול שיניים למטופלים הנוטלים מגוון תרופות

אדם הנוטל תרופות באופן שוטף מצריך התייחסות מיוחדת שכן, תרופות מסוימות גורמות בשימוש ממושך לתופעות בחלל הפה המצריכות אבחון וטיפול מתאים. תרופות אחרות מחייבות שינוי בחומרי ההרדמה המקומית, הימנעות משימוש בחומרים מסויימים וכד’. מומחים לרפואת הפה (Hospital dentistry) קיבלו במהלך התמחותם את היידע המתאים, המאפשר להם לבנות תוכנית טיפול דנטלית מותאמת לתגובות הבין תרופתיות השונות

טיפול שיניים למטופלים הנוטלים תרופות באופן כרוני

לתרופות רבות השפעות מערכתיות שונות ונוספות על ההשפעה התרופתית שבעטייה המטופל צורך את התרופה. ובנוסף לכך, מטופלים רבים נוטלים יורת מתרופה אחרת באופן כרוני ולכן מעבר להשפעה הספציפית של תרופה כלשהיא ישנה גם אינטראקציה בין התרופות השונות.
על רופא השיניים להכיר את התרופות השונות, או לדעת כיצד לברר את השפעותיהן על הטיפול הדנטאלי אותו הוא מעניק למטופליו.
להלן מספר תרופותהדורשות התייחסות מיוחדת מרופא השיניים המטפל:
תרופות נוגדות קרישה למינהן, יצריכו התייחסות דנטלית עם אמצעים מקומיים לעצירת דימום, או שינוי בטיפול נוגד הקרישה לפני טיפול השיניים. ההחלטה לכאן או לכאן תלוייה הן בסוג הטיפול הכיררגי, עוצמת והעומק הרקמתי של הדימום והן בסיבה הרפואית שבעטייה נלקח הטיפול התרופתי.
תרופות קרדיאליות שונות ישנו את סוג חומר ההרדמה המקומית בו ישתמש רופא השיניים.
טיפול כרוני בסטרואידים, מצריך וויסות של מינון הסטרואידים לפני ואחרי טיפול דנטאלי. מידת השינוי, אם בכלל תלוייה בסוג טיפול השיניים המתוכנן.
תרופות ממשפחת הביספוספנטים, המשמשות לטיפול באוסטאופורוזיס, ובממאירויות מסויימות, עלולות לגרום לנמק בלסתות בעקבות טיפול כירורגי ומצריכות התייחסות מיוחדת לטיפולים כירורגים ומציאת אלטרנטיבות טיפוליות.

טיפול שיניים לגיל השלישי

אוכלוסיית הגיל השלישי זקוקה להתייחסות דנטלית ייחודית משתי סיבות עיקריות:
האחת, למטופל המבוגר צרכים דנטליים ייחודיים כמו עששת ושחיקה בעיקר הצווארי השיניים, חסר עצם המקשה על ביצוע תותבות יציבות, אבדן גובה אנכי של השיניים והפנים בשל שחיקה ממושכת וכד’.
השנייה, למטופל המבוגר בד״כ בעיות רפואיות נוספות ובד״כ הוא נוטל מגוון תרופות. על רופא השיניים להבין את המצבים הרפואיים השונים ואת הקשר / ההשפעה שלהם על טיפול השיניים. הרופא המטפל צריך לנווט ברשימת התרופות, להכירן ולהבין את השפעת התרופות על הטיפול הדנטלי לו זקוק המטופל.
מומחים לרפואת הפה (Hospital dentistry) בעלי ידע נרחב בשני האספקטים הללו.
בימינו אין כל סיבה להתפשר על איכות הטיפול בשל גיל המטופל או מצבו הרפואי. בתכנון נכון של טיפול שיניים ניתן להגיע לטיפול האופטימאלי לכל מתרפא.

טיפול שיניים במטופלים עם הפרעות אכילה

הפרעות אכילה מעמידות בפני רופא השיניים אתגר כפול. האחד, רופא השיניים יכול להיות הראשון שמזהה הפרעות אכילה בשל הביטויים בחלל הפה הנלווים לבעייה. השני, מטופל עם הפעות אכילה מצריך התייחסות מיוחדת מבחינת הטיפול הדנטלי המתאים לו.

הקאות תכופות משנות את רמת חומציות הפה, ובכך גורמות לעששת דוהרת האופיינית להפרעת אכילה. טיפול רגיל בעששת, על ידי ביצוע סתימות, יהיה קצר מועד. יש להתאים את חומרי השחזור למצב ולמיקום העששת ולהוסיף טיפול מונע על ידי פלואוריד, סדים וכד..
המשנן עלול להיות שחוק מאד ובעקבות השחיקה אבדן גובה וורטיקאלי, צניחת זויות הפה, כאבי מפרקים..

טיפול שיניים למטופלים עם בעיות רקע רפואיות / חולים סיסטמים

מצבים רפואיים שוניים מצריכים התייחסות מיוחדת ומדוייקת של רופא השיניים על מנת שלא להחמיר בעייה רפואית קיימת.
רופא השיניים צריך להכיר את ההסטוריה הרפואית של מטופליו והתרופות אותן הם נוטלים ולשנות את הטיפול הדנטאלי בהתאם.
אם בעבר הלא רחוק אנשים עם מחלות שונות ״הרגישו״ עצמם חולים, כיום עם ההתקדמות הרפואית, הם מרגישים בריאים לכל דבר, ולכן פונים לטיפול שיניים רגיל. רופא השיניים צריך לזהות ולהכיר את המצבים השונים על מנת לתת את הטיפול הנכון ולא לגרום נזק למטופליו.
להלהן מספר דוגמאות למצבים רפואיים המצריכים שינוי בהתייחסות הדנטאלית:

טיפול שיניים לחולי לב
תוחלת החיים עלתה באופן ניכר במחצית השנייה של המאה הקודמת ובמקביל הרפואה צעדה קדימה בצעדי ענק . שתי עובדות אלו גורמות לכך שחולי לב רבים וחלקם מורכבים מאד, חיים שנים רבות וזקוקים לטיפול שיניים ככל מטופל אחר. רופא השיניים חייב להכיר את מצבי מחלות הלב השונים ולהתאים את הטיפול הדנטלי למצבו הבריאותי של המטופל. להלן מספר דוגמאות לכך:
טיפול שיניים למטופלים עם אנדוקרדיטיס. דלקת קרום הלב
דלקת הנגרמת מחיידקים המגיעים ללב ומקורם בין היתר בחלל הפה.זו דלקת חריפה ומגבילה המצריכה טיפול אנטיביוטי לתופה ממושכת ואשפוז. בעבר היה מקובל לתת לאנשים עם סיכון להתפתחות אנדוקרדיטיס אנטיביוטיקה מניעתית לפני טיפולי שיניים. ההתוויות למתן האנטיביוטיקה הלכו ופחתו עם השנים, שכן מסתבר שרוב מקרי האנדוקרדיטיס עם חיידקי חלל הפה, הם כתוצאה של פעילות יומיומית בחלל הפה, כמו צחצוח שיניים, ניקוי עם חוט דנטלי ואפילו לעיסה. ורק מיעוט קטן של המקרים נגרם ע״י טיפול שיניים. ולעומת זאת בנטילת אנטיביוטיקה קיים סיכול לתגובה אלרגית , שהוא גדול (באחוזים) מהסיכון לפתח דלקת קרום לב זיהומית.
ההמלצות המעודכנות הן שמירה על בריאות החניכיים. חניכיים שאינן מדממות בצחצוח וניקוי מהוות מחסום בפני חדירת חיידקי הפה לזרם הדם.
נטילת אנטיביוטיקה מניעתית לפני טיפול שיניים מומלצת כיום רק לאנשים בסיכון גבוה במיוחד להתפתחות דלקת קרום לב זיהומית: מטופלים עם מסתם מלאכותי, מטופלים שפתחו בעבר אנדוקרדיטיס, מטופלים עם מחלת לב מולדת לא מטופלת או שטופלה כירורגית עם גוף זר.
יש לזכור שרבים ממטופלים אלו יקבלו גם תרופות נוגדות קרישה , המגבירות את הסיכון לדימום במהלך טיפול שיניים ובכך גם להגביר את הסיכון לחדירת חיידקים לזרם הדם. יש לבנות תוכנית טיפול , אחר שקלול כל הנתונים הרפואיים מראש.
התייחסות דנטלית ייחודת:
- זיהוי במטופלים הזקוקים לפרופילקסיס אנטיביוטי ע״פ הפרוטוקול העדכני המותאם למצבם הרפואי.
- הקפדה יתרה על בריאות החניכיים. (שכן ידוע שפרוצדורות יומיומיות כרוכות בדימום ספונטני במקרי דלקת חניכיים לא מטופלת
- טיפול כירורגי סלקטיבי, בהתאמה למצב הרפואי
- התאמת הטיפול, חומרי האלחוש וטיפול תרופאתי לתרופות הקבועות אותן נוטל המטופל.
- טיפול שיניים למטופלים עם מחלת לב איסכמית, אנגינה פקטוריס, הפרעות קצב (אריתמיה), מחלת לב מסתמית וכד…
  25% מהאוכלוסייה הבוגרת סובלים ממחלת לב כלשהיא. מחלת לב היא עדיין הגורם לכשליש מהתמותה בארה״ב. חלק מהמטופלים כלל לא מודעים למצבם הרפואי.
  התייחסות דנטלית ייחודית :
  - הקטנת סטרס סביב הטיפול. מצבי מתח עלולים להחריף מחלת לב איסכמית, חסימתית. ואף לעורר התקף אנגיוטי עד כדי התקף לב.
  - התייחסות לתרופות. בטה בלוקרים לא סלקטיבים יצריכו שינוי בחומרי הרדמה מקומית.
  - תרופות אנטיקואגולנטיות, נוגדות קרישה, לסוגיהן השונים מצריכות את התייחסות רופא השיניים, בהתאם לפרוצדורה המתוכננת. לעיתים יש להוסיף טיפול מקומי לעצירת דימום ולעיתים יש להחליף תרופה לקראת טיפול שיניים כירורגי.
  - יש להכיר סימנים אורליים של התרופות ולהתייחס אליהן: יובש פה, שינויי טעם, נגעים אורליים.
  - במצבים של אנגינה פקטוריס לא יציבה יש להמנע מטיפול, ככל הניתן ולבצע רק טיפולי עזרה ראשונה לטיפול בכאב ובמוקדי זיהום.
  - יש להמנע מטיפול רוטיני בסמיכות לניתוחי לב, כולל ניתוח מעקפים.
  - חומרי הרדמה מקומית עלולים להשפיע על קצב הלב ויש לקחת זאת בחשבון.
  - בחלק מהמצבים, כמו מחלת לב מסתמית, יש צורך באנטיביוטיקה מניעתית לפני טיפול.
  - מטופלים עם אי ספיקת לב יטופלו לפי דרגת מצבם הרפואי. יש צורך בהערכות למתן חמצן וטיפול חירום במידת הצורך.

טיפול שיניים לאנשים עם יתר לחץ דם

האבחנה הנפוצה ביותר במבוגרים ורובם מטופלים תרופתית. חלק מהחולים מיוצבים תרופתית וחלק אינם נוטלים את הטיפול התרפתי באופן נאות ואינם מאוזנים. רופא השיניים צריך לדעת להתייחס להשפעות של יתר לחץ גבוה על הטיפול הדנטלי וההפך, השפעת הטיפול הדנטלי על לחץ הדם ובמקביל להכיר את התרופות לטיפול ביתר לחץ דם והשלכותיהן על הטיפול הדנטלי.
טיפול דנטלי שגרתי במטופל עם לחץ דם גבוה במיוחד ולא מאוזן, עלול להסתיים בהתקף לב, התקף אנגיוטי או שבץ.
התייחסות דנטלית ייחודת:
- הורדת מתח בסביבת הטיפול חיונית.
- יש לנטר לחץ דם לפני הטיפול ובמידת הצורך במהלך הטיפול.
- במטופלים הנוטלים כטיפול ללחץ הדם ממשפחת באטה בלוקרים לא סלקטיבים, יש להתאים את חומר האלחוש המקומי, לחומר הרדמה שאינו מכיל מכווצי כלי דם .
- במטופלים הנוטלים תרופות ממשפחת חוסמי תעלות הסידן, יש להצאים טיפול אנטיביוטי מתאים, במידת הצורך, שאינו ממש׳ אריתרומיצין או קלריתרומיצין.
- לחלק מהתרופות להורדת לחץ דם תופעת לוואי של יובש פה, שינויים בטעם או נגעים בפה. יש להכירם, לזהות אותם ולטפל בהתאם.
- יש להתאים את זוית העבודה ומהירות תזוזת הכסא למצבו של המטופל.

טיפול שיניים למטופלים עם בעיות נשימתיות, מחלות ריאה

טיפול שיניים למטופלים עם אסטמה

יש לברר את תדירות וחומרת ההתקפים והטיפול הכרוני באסטמה ובהתאם לכך לתכנן את הטיפול הדנטאלי התומך:

להקפיד על מנח מותאם של הכסא הדנטלי.
בתלות בטיפול התרופתי הכרוני של המטופל, יש לעיתים להמנע מתרופות המכילות אספירין, NSAID, נרקוטיקה.
המטופל צריך להגיע עם משאף, למקרה הצורך.
יש לזהות סימנים של פטרת בפב, העלולה להופיע בעקבות טיפול ממושך בסטרואידים במשאף.
במידה והמטופל נוטל סטרואידים בבליעה באופן כרוני, יש לשנות את מינון הסטרואידים לפני ואחרי טיפולי כירורגיים מסויימים.

טיפול שיניים למטופלים עם מחלת ריאות חסימתית COPD

מחלת ריאות חסימתית מופיעה אצל 8% מהמבוגרים, ו-14% מאוכלוסיית הגיל השלישי. המחלה אינה מאובחנת דיה ורבים נסתובבים עם סימפטומים ללא אבחנה, ולכן ללא טיפול. הסיבה השכיחה ביותר למחלת ריאות חסימתית הינה עישון כבד.
התייחסות דטלית ייחודית :

התייחסות והכרה של תופעות אורליות, כמו ריפוי פצע איטי יותר, סיכון מוגדבר להתפתחות מכתשית יבשה לאחר עקירות, ירידה בקליטה של שתלים ובמיוחד ירידה בקליטה של השתלות עצם.
עלייה בשכיחות ובחומרת מחלת חניכיים. תגובה פחותה לטיפול שגרתי במחלת חניכיים.
זיהוי מצבים ממאירים וטרום ממאירים בחלל הפה וטיפול מוקדם במצבים אלו.
להמנע בשימוש בסכר גומי
להמנע משימוש בגז צחוק
במקרים חריפים יש להמנע מהרדמה כללית

טיפול שיניים במטופלים עם הפרעות בבלוטת התירואיד

הפרעות בהפרשת הורמון התירואיד מבלוטת התירואיד יכולות להתבטא כעודף או כחסר. רופא השיניים יכול בבדיקה הקלינית למשש את אזור בלוטת התירואיד ולעיתים להיות הרופא הראשון המאבחן צמיחת יתר / גידול בבלוטה.
היפותירודיזם

במקרים של זיהום חריף יש לטפל בדלקת באופן אגרסיבי , גם במטופלים מאוזנים תרופתית. דלקת חריפה עלולה לשבש את האיזון התרופתי של המטופל.
במטופלים שאינם מאוזנים, יש להמנע מתרופות נרקוטיות או מטשטשות.

היפרתירודיזם

יש לבחור את חומר ההרדמה המקומית בהתאם למידת האיזון התרופתי של המטופל. אין להשתמש בחומר המכיל אדרנלין במטופלים לא מאוזנים
משככי כאב ממשפחת NSAID כדוגמאת אדויל, נרוסין.. עלולים להפריע לאיזון התרופתי.
יתכנו מצבים של דימום יתר שיצריכו טיפול ממוקד.

טיפול שיניים במטופלים עם אוסטאופורוזיס, הנוטלים תרופות ממשפחת הביספוספנטים

מקובל כיום לאמר שאחת מכל שתי נשים ואחד מתוך 5 גברים מעל גיל 50, עלולים לפתחת אוסטאופורוזיס (דלילות העצם). מצב זה עלול להתבטא הן בבעיות חניכיים והן בירידה בהצלחת טיפולים של בניית עצם ושתלים. יש לקחת זאת בחשבון ולתכנן טיפול נכון על מנת להגיע לאחוזי הצלחה תקינים בקליטת שתלים.
המרכיב היותר משמעותי בחולים אלו הוא הטיפול הרפואי אותם הם מקבלים.
מטופלים המקבלים טיפול תרופתי בתרופות ממשפחת הביספוספנטים לאוסטאופורוזיס
נמצאים בסיכון להתפתחות נמק של הלסתות כתופעת לוואי של התרופה. הסיכון להתפתחות הנמק בלסתות קשור בגורמים נוספים רבים:

משך קבלת התרופה. ככל שהזמן עולה, הסיכון גדל. לאחר הפסקת התרופה עדיין קיים סיכון שכן התרופה מצטברת בעצם והפינוי איטי מאד.
אופן קבלת התרופה והמינון. בתרופות הניתנות בהזרקה לוריד (למרות שמדובר בזריקה אחת לחצי שנה) הסיכון גבוה יותר, בהשוואה לתרופות הניתנות בבליעה.
מינון התרופה. במטופלים אונקולוגים המינונים גבוהים יותר ולכן הסיכון גבוה בהרבה.
מחלות נוספות הפוגעות בהליכי ריפוי רקמה, כמו סכרת.
במטופלים מעשנים הסיכון גבוה יותר.
טיפול תרופתי נוסף, סטרואידים למשל.

רופא השיניים חייב לזהות את המטופלים הנוטלים ביספוספנטים. לעיתים הזיהוי מורכב יותר כי המטופלים שוכחים לציין תרופה הנלקחת אחת לחדש או אחת לחצי שנה.
מצב זה מצריך התייחסות מיוחדת מצד רופא השיניים:

הכנה של חלל הפה לסילוק מוקדי זיהום ושיניים שאינן יציבות דיין, על מנת להקטין את הצורך בעקירות או טיפולים כירורגים בעתיד.
במידה ויש צורך בטיפול כירורגי, יש להעריך את רמת הסיכון ולבצע בדיקות מקדימות לפי הצורך ולתכנן עם הרופא המטפל את הפסקת התרופה באופן מבוקר.
יש לשנות את סוג הטיפול המוצע למטופל באופן שיעקוף את הצורך בטיפולים כירורגיים.
ביצוע תחזוקה קפדנית במיוחד למצב החניכיים

טיפול שיניים במטופלים סכרתיים

סכרת ובמיוחד סכרת סוג 2, היא מחלה נפוצה מאד במבוגרים, כ-8% ומצוייה בתת אבחון, כנראה שכ 30% מהחולים אינם מאובחנים. לעיתים רופא שיניים יהיה הראשון שיזהה סימנים לסכרת.
מטופלים עם סכרת מטופלת, מאוזנת וללא סיבוכים, אינם מצריכים שינוי בהתייחסות הדנטלית ויכולים לעבור טיפולי שיניים רגילים. מטופלים אלו יזדקקו להתייחסות מיוחדת רק במקרים של זיהום חריף.
מטופלים עם סכרת שאינה מאוזנת, או שסובלים כבר ממחלה מתקדמת עם סיבוכים שונים, יסבלו מנטייה מוגברת לזיהום, ריפוי פצע איטי יותר ומההשלכות של סיבוכי המחלה (לב, כליות, בלי דם ועוד…)
למרכיבים רבים נוספים השפעה על חומרת התבטאות הסכרת בחלל הפה, כמו: משך המחלה, סוג הסכרת (סוג 1 או 2), פרוטוקול הטיפול בסכרת, רמות המוגלובין A1C, עישון מחריף את כל התופעות שפורטו.
לכך השלכות דנטליות רבות:

מחלת חניכיים מואצת, המגיבה פחות לטיפול קונבנציונאלי.
ריפוי פצע איטי יותר
נטייה ליובש פה
פטרת בחלל הפה והלוע
כיבים
נימול ותחושת בעירה, סינדרום ״הפה השורף״
יש להתאים את תוכנית הטיפול לכל מטופל לפי מצבו

התייחסות דנטלית ייחדות:

הקפדה יתרה על טיפולי חניכיים, יש לבנות תוכנית המתאימה למטופל ומצבו הסכרתי. הטיפול השגור עלול לא להתאים. חשוב שמומחה לחניכיים יהיה מעורב בטיפול.
ניתן לבצע שתלים למטופלים סכרתיים. אך יש להתייחס למספר גורמים על מנת להגדיל את סיכויי ההצלחה: לבחור תזמון מאוזן ככל הניתן, אנטיביוטיקה מניעתית לפני ההשתלה, שטיפות אנטיבקטריאליות לפני ואחרי ההשתלה, בחירת שתל באורך אידאלי למטופל סכרתי (בד״כ 10-13ממ) סגירה טובה ככל הניתן של אתר ההשתלה. ביצוע הפרוצדורה באתרים ניתוחיים קטנים ולא אתר גדול, בחירת מיקום השתלים בלסת. בחולה הסכרתי סיכויי הצלחת השתלים גדולים יותר בלסת עליונה מאשר בתחתונה.ובלסת תחתונה סיכויי הקליטה פחותים ככל שהשתל אחורי יותר בלסת.
רצוי להמנע מהעמסה מיידית על שתלים במטופלים סכרתיים.
מומלץ להאריך את משך הזמן לאוסאואינטגרציה, קליטת השתל, ולחשוף שתלים כחדש, חדשיים מאוחר יותר, בהשוואה למטופל שאינו סכרתי.
סיכויי התפתחות דלקת סביב השתל, פריאימפלנטיטיס, גבוהים יותר. יש להתאים למטופל פרוטוקול תחזוקת שתלים המותאם למצבו הרפואי.
ככלל עדיף לבחור אפשרויות טיפול המעדיפות כירורגיה זעירה על פני כירורגיה נרחבת, על מנת להגדיל את סיכויי ההצלחה. ניתן לבצע בניית עצם והרמות סינוס בחולה הסכרתי, אך לקחת בחשבון שאחוזי ההצלחה נמוכים יותר ועדיף לבחור אפשרויות טיפול וימנעו את הצורך בבניית עצם ככל הניתן.
בחירת סוג השיקום אצל החולה הסכרתי מערבת מערכת שיקולים שונה ממטופל שאינו סכרתי
יובש פה מוגבר במטופל סכרתי מעלה את הסיכון להתפתחות עששת ובעיקר עששת באזורים פחות קונבנציונאליים, בשולי שחזורים, בקו החיבור לחניכיים בהיקף השן. רצוי להתאים פרוטוקול מניעתי לעששת בהתאם לרמת היובש וצמיגות הרוק של המטופל, תוך שילוב תחליפי רוק ופלוריגציה.
טיפול שיניים במטופלים עם כיב קיבה, כיב פפטי / צרבת כרונית
השפעת צרבת כרונית / כיב פפטי על טיפול השיניים היא בשני מימדים. האחד הטיפול התרופתי והשני החומציות הגוברת שעלולה להגיע לחלל הפה.
- רופא השיניים צריך להיות ער לתופעות של ארוזיה חומצית, מניעת הנזק למשנן ותיקון נזקים שכבר ארעו.
- בקרת פטרת בחלל הפה
- המנעות משימוש בסטרואידים ובתרופות ממשפחת NSAID

טיפול שיניים במושתלי איברים

עם התקדמות מדע הרפואה, יותר ויותר אנשים חולים במצב סופני, עוברים כיום השתלת איברים וחוזרים לתפקד.
השתלת לב, כליה, כבד, ריאות, מח עצם, כולם מלווים במספר בעיות רפואיות נלוות, המשפיעות על טיפול השיניים של המטופל המושתל:
- המטופל נמצא במצב של דיכוי חיסוני (תרופתי)
- המטופל בסכנה מוגברת לזיהומים
- ריפוי פצע איטי יותר
- תרופות שעוברות / מעובדות באיבר המושתל יגיבו ביתר / בתת מינון, תלוי במצב.
טיפול דנטלי למושתלי איברים יהיה במספר שלבים:
- טיפול דנטלי מכין לפני ההשתלה, יכלול סילוק מוקדי זיהום פעילים ופוטנציאלים: עקירת שיניים אבודות או רעועות (כאשר ההחלטה אגרסיבית יחסית למטופל בריא), טיפולי שורש בשיניים לא ויטליות, או עם תהליכים דלקתיים, אזון תותבות, סילוק שחזורים חדים, טיפול חניכיים, הדרכת המטופל לשמירה קפדנית על הגיינה אורלית
- בעצם מדובר בהכנת חלל הפה לתפקוד בתקופה בה המטופל יהיה בשלב של דיכוי חיסוני, עם נטייה מוגבר לזיהומים. מוקד דלקת רדום יכול להפוך לפעיל בשלב בו אין למטופל יכולת להתמודד עם הזיהום. מצב כזה עלול להכשיל את קליטת האיבר המושתל ולכן יש למנוע את היתכנותו מראש.
- יש לזכור שבשלב המכין המטופל יהיה חולה לב, כליות, כבד, המטולוגי בשלב סופני ויש לקחת בחשבון את מצבו הרפואי הקיים בתכנון הטיפול.
- טיפול חירום בתקופה לאחר ההשתלה, יהיה בעיקר במקרי חירום. הטיפול יצריך בחלק מהמקרים כיסוי אנטיביוטי מניעתי לפני הטיפול.
- מומלץ להמנע מטיפול שיניים יזום שאינו דחוף, 6 חדשים לאחר ההשתלה.
- 6 חדשים ויותר אחרי ההשתלה, ניתן לחזור ולבצע טיפולי שיניים נדרשים, תוך התאמת הטיפול למצב הרפואי ברגע הנתון.

טיפול שיניים במטופלים אונקולוגיים

בעשורים האחרונים ישנה עלייה מתמדת במקרי הסרטן, שהוא הסיבה השכיחה ביותר למוות בישראל כיום. העלייה המתמדת בתוחלת החיים, מעלה גם היא את אחוזי התחלואה בסרטן.
הטיפול הרפואי בחולה האונקולוגי כולל בד״כ מעבר לטיפול כירורגי גם טיפול קרינתי ו/או
טיפול תרופתי, כימותרפי, ביספוספנטים, סטרואידים,תרופות המדכאות את מערכת החיסון ועוד.
רופא השיניים מחוייב להבין את המצב הרפואי, הטיפול הרפואי המתוכנן (קרינתי / תרופתי / כירורגי) ואיך הטיפול הדנטלי משתלב בו, תופעות הלוואי הקשורות לחלל הפה והאופן בו ניתן לטפל בהן.
תפקידו של רופא השיניים בטיפול במטופל אונקולוגי הוא במספר רמות:
- הכנה טרום הטיפול הרפואי.
- תמיכה בתופעות הלוואי במהלך הטיפול
- טיפול מונע לתופעות הלוואי הדנטליות אחרי הטיפול
- טיפול ותחזוקה של המטופל לאחר שסיים את הטיפולים בסרטן ומנסה לחזור לשגרת חיים לאחר מכן.
כל הנ״ל דורשים מרופא השיניים הבנה של המחלה והטיפול וההשלכות הדנטליות:
- במידה והזמן מאפשר יש לנקות את חלל הפה ממוקדי זיהום טרום הטיפול הקרינתי והכימותרפי, על מנת למנוע סיבוכים והתפרצות של מוקדי דלקת וכאב בשלב בו תהיה ירידה בתנגודת החיסונית של המטופל בעקבות הן הטיפול הקרינתי / הכימותרפי.
- הטיפול הכימי / הטיפול הקרינתי (אם אזור בלוטות הרוק היו בשדה ההקרנה) פוגעים בבלוטות הרוק והרוק המופרש חסר או צמיגי בד״כ. התוצאה היא הופעה של יובש פה, על כל סיבוכיו. יש לנסות לבנות פרוטוקול תחזוקה למניעת התפתחות נזקי משנה של יובש פה והקלה נקודתית על הסימפטומים.
- במידה והטיפול כולל הקרנה לסתות, יהיה סיכון לנמק של הלסתות בעקבות טיפול כירורגי , בשנים שלאחר מכן, יש לתת לכך את הדעת בתכנון מוקדם לפני ההקרנות, והן בשינוי הפרוטוקול הכירורגי, במידה ויהיה צורך בטיפול כירורגי (עקירות) אחרי סיום ההקרנות, למניעת נמק .
- יש לסלק גורמים היכולים לפצוע את הרירות הרגישות במהלך הטיפול, כמו פינות חדות של סתימות ושחזורים, שברים בשיניים ותותבות לא מתאימת או לא חלקות. ריריות הפה יהיו רגישות מאד בהמלך הטיפול גם ללא גורמים פוצעים.
- מומלץ לתת טיפול דנטלי תומך ומניעתי במהלך הטיפולים הכימיים, משתי סיבות עיקריות:
- האחת, הטיפול הכימי פוגע ברקמות מתחלקות (מטרת הטיפול לפגוע בתא הסרטני
- המתחלק במהירות). אחת מתופעות הלוואי הינה פגיעה בריריות הפה, המתבטאת באפטות, כיבים וזיהומים משניים. לעיתים הפגיעה בריריות הפה כה חריפה, עד שיש להפסיק או לשנות את הפרוטוקול הטיפול. טיפול מונע ותומך בתופעה, יסייע למטופל ולטיפול כאחד.
- השנייה, לאחר סיום הטיפול עלולים להתפתח נזקים במשנן ובריריות הפה, כמו עששת דוהרת במיקומים בלתי שגרתיים, יובש פה, שינויי טעם, בעיות וכאבים במפרק הלסת ונמק בלסת. רופא השיניים צריך להכיר את התופעות ולהתאים טיפול מונע עוד במהלך הטיפול הכימי, בעיקרו הפלרה מואצת של השיניים ובעיקר צווארי השיניים, וטיפול רפואי בנגעים ברגע שהמצב הרפואי יאפשר זאת.
טיפול דנטלי במטופל אונקולוגי
- שטיפות פה: שטיפות עם סודיום ביקרבונט, שטיפות מאלחשות, שטיפות אנטיבקטריאליות, תחליפי רוק. הרופא יבחר את הסוגים המתאימים למצב הרפואי הספציפי
- מניעת עששת: צחצוח עדין, עם מברשת רכה במיוחד ולעיתים עם כדורי צמר גפן. בשל הפגיעה בריריות הפה, ישנו קושי ניכר בצחצוח , שיגרום בהמשך לבעיות חניכיים ועששת דוהרת.שימוש בזרם עדין של מים במכשירים לניקוי עם לחץ מים (סילונית, אוקסיגט וכד)
- שטיפות עשירות בפלואוריד / אפליקציית גל פלואוריד במרפאה או בכפות אישיות.
- טיפול ביובש פה, אם התפתח. תחליפי רוק, סוכריות חמוצות למציצה.
- מעקב דנטלי הדוק על מנת לזהות מצבים של זיהום משני חיידקי, פטרייתי או וירלי, וטיפול אגרסיבי מיידי. בשלבים בהם המטופל נמצא במצב של דיכוי חיסוני, עלולים להתפתח זיהומים בדרגת חריפות קיצונית, עד כדי צורך בהפסקת הטיפול התרופתי.
חלל הפה יכול להיות מקור ראשון לאבחון במספר מצבים ולסייע באבחנה מוקדמת.
יש לשים לב במיוחד למצבים כמו:
- נגעים לבנים, אדמומיים או כיביים בריריות הפה.
- נגעים בלסת הנצפים באקראי בצילום שבוצע למטרה אחרת. תמיד יש לסרוק את כל הצילום ולא להסתפק בחיפוש מושא הצילום בלבד.
- תזוזת שיניים פתאומית אזורית.
- דימום מהחניכיים שאינו מגיב לטיפול רוטיני.
- סטיות של הלסת או הסגר
- שינוי או הגבלה בפתיחת הפה
- כאבים וקושי בבליעה
- שינויים תחושתיים
- כאב ראש ״חדש״

מידע נוסף אודות טיפולי שיניים לחולים אונקולגיים תמצאו כאן.

טיפול שיניים במטופלים עם מחלות אוטואימוניות

כיום מוגדרות כ-100 מחלות אוטואימוניות, או דלקתיות עם מרכיב אוטואימוני שלחלקן ביטויים בחלל הפה וסיבוכים בחלל הפה.
תפקידו של רופא השיניים הוא בראש וראשונה להכיר את התופעות, שכן לעיתים הסימנים הראשונים יהיו בחלל הפה ויאפשרו אבחון מוקדם הן של המחלה הבסיסית והן של התופעות הדנטליות. אבחון מוקדם יאפשר טיפול מהיר יותר ופחות תופעות לוואי.
מחלה האוטואימונית הנפוצה ביותר הינה דלקת מפרקים שגרונית Reumatoid Artritis.
השפעות דנטליות אפשריות למחלה :
- 80% מחולי דלקת מפרקים שגרונית יציגו מעורבות של מפרק הלסת, עם כאבים, הגבלה בפתיחה ולעיתים אסימטרייה.
- רובם מטופלים בתרופות נוגדות דלקת ממשפחת NSAID או סטרואידים ובהחמרת המחלה בתרופות ממשפחת הביספוספנטים. הטיפול התרופתי דורש התייחסות בשל נטייה לדמם, תגובה משתנה לריפוי פצע וסיכון מוגבר להתפתחות נמק בלסת
- מעורבות עמוד השדרה בחלק המטופלים תדרוש התייחסות להושבת החולה ותמיכת נכונה בעיקר לצוואר.
- יש לתזמן את הטיפולים לפי מצבו של המטופל. מטופלים רבים סובלים מנוקשות הבוקר morning stiffness ואז יש לתזמן טיפולים לשעות אחהצ, על מנת לא לרום לנזק / כאב נוסף מיותר.
- יש להקפיד על טיפולי חניכיים, שכן אחד החיידקים מחוללי מחלת חניכיים נמצא כאחד הגורמיםם להתפתחות דלקת מפרקים שגרונית.
- מטופלים אלו יכולים לעבור ניתוחים להחלפת מפרק ובתקופה שאחרי הניתוח יש להגביל טיפול שיניים לטיפולים הכרחייםולהשתמש באנטיביוטיקה מניעתית.
מחלה אוטואימונית נפוצה נוספת הינה מחלת סיוגרן. בתסמונת סיוגרן פעמים רבות התופעה הראשונה הינה יובש פה בשל פגיעה בבלוטות הרוק ואז רופא השיניים היא הראשון בשרשרת המאבחנים. אבחנה מוקדת תאפשר טיפול מוקדם בעיניים בהם איבר המטרה השני של המחלה. ברבע מחולי סיוגרן ישנה מעורבות של אברי מטרה נוספים כמו:פרקים, ריאות, עור, מערכת עצבים מרכזית ומפרקים.
הביטויים בחלל הפה מרובים וקשורים לירידה בהפרשת הרוק בשל הפגיעה בבלוטות הרוק:
- עששת דוהרת
- מחלת חניכיים
- קושי בשימוש בתותבות
- קושי בדיבור (השפה ״נדבקת)
- קושי בבליעה
- תחושת שריפה ובעירה בריריות הפה
- הטיפול הינו:
- טיפול פליאטיבי להקלה בתחושה של יובש הפה, רוק מלאכותי, סוכריות למציצה.
- הדרכת המטופל להמנע מאלכוהול, קפה, עישון, המגבירים את תחושת היובש
- הקפדה על הגיינה אורלית וצחצוח קפדניים
- תרופות מעודדות ייצור רוק
- טיפול מקומי בפלואוריד, למניעת עששת
- אין כיום טיפול במצב הבסיסי.

טיפול שיניים במטופלים עם יובש פה

יובש פה נגרם מירידה בהפרשת הרוק. הפרשת רוק ירודה יכולה להופיע באופן הדרגתי או באופן מהיר, יכולה להיות זמנית או קבועה, יכולה להיות קלה או חריפה, עוצמת הבעיה ובמידת ההפרעה לתפקוד משתנה לפי הגורם לירידה בהפרשת הרוק.
הביטוי הקליני של יובש פה יהיה בכל איברי הפה:
- לשון חלקה יותר , ״דביקה״ , אטרופית, מחורצת, ונוטה יותר לזיהומים משניים ופטרת הפה.
- ריריות החניכיים ופנים השפה יהיו יבשות, ״דביקות״ חיוורות או אדומות יותר.
- תתפתח עששת מפושטת בעיקר בצווארי השיניים ועל שורשים חשופים, בקצב שלא היה בעבר.
- המטופל יתלונן על שינויי טעם.
- במקרים חריפים יהיה קושי בלעיסה ובבליעה
גורמים רבים עלולים לגרום ירידה בהפרשת הרוק:
- טיפול תרופתי
- התייבשות
- זיהום בבלוטות הרוק
- חסימה מכנית של צינורות הבלוטה
- ניתוח מקומי, שפגע בצינוריות הרוק
- סכרת
- אנמיה
- מחלות אוטואימוניות של רקמת החיבור
- סינדרום סיוגרן
- טיפול כימותרפי
- הקרנות לאזור בלוטות הרוק
- מצבים מולדים בהם יש פגיעה ברקמת החיבו
- הטיפול הינו:
- טיפול פליאטיבי להקלה בתחושה של יובש הפה, שתייה מרובה, רוק מלאכותי, סוכריות חמוצות למציצה (ללא סוכר), לעיסת מסטיק, מציצת קוביות קרח.
- שינה עם מכשיר אדים בסמוך.
- מריחת וזלין על השפתיים וזויות הפה
- הדרכת המטופל להמנע מאלכוהול, קפה, עישון, המגבירים את תחושת היובש
- הקפדה על הגיינה אורלית וצחצוח קפדניים. טיפולי שיננית בתדירות גבוהה.
- טיפול מקומי בפלואוריד, למניעת עששת
- תרופות נוגדות פטרת פה, במידת הצורך

תסמונת הפה השורף

מצבים שונים יכולים להביא לידי ביטוי את תסמונת ״הפה השורף״ .
הביטוי הקליני הינו תלונת המטופל, בד״כ מטופלת, על תחושה של שריפה בחלל הפה, היכולה להגיע עד כדי כאב, ללא סימניים קלינים המסבירים את המצב והתחושה העצבית.
ככלל מדובר על גורמים רבים שיכולים לגרום לתופעה:
- שינויים עצביים (בעיקר קשורים ללשון)
- שינויים ווסקולריים (בעיות בכלי הדם האזור)
- שינויים הורמונליים (במיוחד שינויים הקשורים לגיל המעבר)
- זיהומיים (בעיקר פטרת של הפה)
- אלרגיות המתבטאות בחלל הפה
- רפלוקס (חומצי) מהקיבה
- מצבים נפשיים
הטיפול מתחיל בברור מקיף ושלילת גורם ברור למצב (כמו יובש פה, תרופות וכד)
הטיפול הינו נקודתי בנסיון להקל על תחושת השריפה.