טיפול שיניים בהרדמה מלאה (כללית)

טיפול שיניים בהרדמה מלאה הוא הליך בו המטופל מורדם ורופאי השיניים מבצעים טיפול שיניים. סוג זה של הליך עשוי להיות נחוץ עבור אנשים הסובלים מחרדה דנטלית חמורה או שנמצאים בסיכון גבוה לסיבוכים מכיוון שיש להם מצבים רפואיים מסוימים.

רופא השיניים עשוי להשתמש גם בחומר הרדמה מקומית לפי הצורך, על מנת להקטין כאב לאחר הטיפול.

הצורך בטיפול שיניים בהרדמה משתנה מאדם לאדם ותלוי בגורמים רבים כגון גיל, היסטוריה רפואית, בריאות השיניים וכו’.

אם יש לכם שאלות נוספות, פשוט חייגו אלינו 1-599-50-1599

מי זקוק לטיפול שיניים בהרדמה מלאה?

אלרגיה לחומרי אלחוש מקומי – ישנם מטופלים להם אלרגיה לחלק מחומרי ההרדמה ובעיקר לחומר המשמר שבמוצר.
מטופל הסובל מחרדת טיפולי שיניים קיצונית – חרדה דנטלית היא בעיה שכיחה עמה מתמודדים מטופלים רבים. חלק מהגורמים לחרדה דנטלית כוללים: פחד מכאב, פחד מהלא נודע ופחד מרופא השיניים. התסמינים השכיחים ביותר הם רעידות בידיים, דפיקות לב מואצות, הזעה ותחושת עילפון. חשוב להבין שאין פתרון אחד שמתאים לכל המטופלים הסובלים מחרדה דנטלית ושלכל מטופל יש את מערך הפחדים והטריגרים הייחודיים לו שניתן לטפל בהם בטכניקות שונות.
רפלקס הקאה בלתי נשלט – רפלקס ההקאה שונה מאדם לאדם. ישנם מטופלים הסובלים מרפלקס הקאה שלא מאפשר טיפול בעומק הפה או לא מאפשר טיפול שיניים בכלל. רפלקס הקאה לא נשלט יכול להיות תגובה לגירוי שממריץ את המערכת הוסטיבולרית בטיפולי שיניים, זה יכול לקרות כאשר המטופל נחשף למראות, ריחות או טעמים שאינם נעימים לו. בנוסף, כאשר אנשים מקיאים בתגובה לגירויים בטיפולי שיניים, זה עשוי להיות רפלקס מותנה מחוויות טיפול טראומטית קודמת.
מטופלים אשר צריכים לעבור ניתוח מורכב – מטופלים העוברים ניתוחי שיניים מורכבים זקוקים לעיתים להרדמה מלאה בשל היקף הפרוצדורה. הסיבה לכך היא שהניתוח יכול להיות די כואב ועשוי להימשך מספר שעות או על ידי מספר רופאים בו זמנית. כפי שבכירורגיה כללית ניתן טכנית לבצע את מרבית הניתוחים ללא הרדמה כללית, אך הרוב מבוצע בהרדמה כללית, כך בטיפולי שיניים בהם נחוצה כירורגיה מסיבית.
מקרים בהם הרדמה מקומית לא עובדת, או שמשפיעה לא טוב על המטופל. הרדמה מקומית לא תמיד עובדת במקרים מסוימים. אם לאדם יש מצב המשפיע על קצות העצבים שלו, מטופלשעבר ניתוחים קודמים באותו אזור והעצבים נפגעו.
חוסר שת”פ – ישנם מטופלים עם מגבלה קוגניטיבית או רגשית שלא מאפשרת שיתוף פעולה בישיבה על כיסא דנטלי וביצוע טיפולים. אך עדין כמובן זקוקים לטיפול שיניים. לעיתים הצורך הדנטלי אף גדול יותר במטופלים אלו, שכן אין שת”פ טוב דיו גם לצחצוח שיניים והיגיינה אוראלית.

חומרי הרדמה כללית לטיפולי שיניים

חומרי הרדמה כללית לטיפולי שיניים הם תרופות החוסמות את העברת תחושות הכאב למוח. הם משמשים למטרות שונות בזמן טיפול שיניים בהרדמה. חומרי הרדמה פועלים על ידי קשירה הפיכה לאתרים ספציפיים בתאי העצב של הגוף וחוסמים את העברת הדחפים החשמליים מהתאים הללו למוח. אתרים אלו ידועים כקולטנים.

ישנם שני סוגים של קולטנים שעליהם פועלים חומרי הרדמה: תעלות יונים וקולטנים צמודים לחלבון G. תעלות יונים נמצאות בתוך הממברנות של נוירונים, תאי שריר ותאים מעוררים אחרים, בעוד שניתן למצוא קולטנים מצמודים לחלבון G על פני השטח של סוגי תאים שונים. כאשר מולקולות הרדמה נקשרות לקולטנים הללו, הן משנות את האופן שבו יונים זורמים לתוך התאים או יוצאים מהם. שינוי זה בזרימת היונים מוביל לשינויים בפעילות העצבית המעכבת את תחושות הכאב.ניתן ליישם חומר הרדמה בדרכים שונות: דרך הפה (בצורת כדורים או סירופ), מקומית (על העור או הריריות), בהזרקה לווריד או בהנשמה דרך צינור הנשמה (טובוס).

סוגים של חומרי הרדמה לשיניים

ניתן לתת חומר הרדמה דנטלי במספר דרכים, בהתאם לצרכי הליך השיניים. זה יכול להינתן באמצעות ג’לים מקומיים או זריקות, או בשאיפה דרך מסכה.

הרדמה של החניכיים עם חומר מאלחש – הרדמה מקומית בעזרת חומר מאלחש בדך כלל מתבצעת על ידי מריחה על ריריות הפה והיא מאפשרת אלחוש קל של החניכיים. לעיתים משמשת לאלחוש לפני הרדמה מקומית בזריקה.
הרדמה אזורית של השיניים עם חומרי הרדמה מקומית – סוג נפוץ של שיכוך כאבים באזור עבור הליכים דנטליים. טכניקה זו משתמשת בהרדמה מקומית כדי לבטל את הכאב/התחושה בשיניים/בחניכיים. רופא השיניים יזריק את התרופה לחלל קטן בחלק האחורי של הפה או ליד המקום שבו השיניים שלך מעוגנות לעצם הלסת.
הרדמה כללית ברפואת שיניים – הרדמה מסוג זה מאפשרת למטופל “לישון” במהלך ההליך ולא לחוש דבר. הרדמה כללית בד”כ תתחיל על ידי הזרקת חומר לוריד או מסכת גז. ותמשיך על ידי שילוב של חומרי הרדמה לוריד ולצינור ההנשמה. היתרונות של הרדמה כללית לשיניים הם בכך שהיא מאפשרת למטופלים שלא מסוגלים לעבור טיפול שיניים בהרדמה מקומית לנוח ולהירגע, דבר המועיל לאנשים הסובלים מחרדה ופחד מטיפולי שיניים, ומעניק הגנה מפני כאב ואי נוחות במהלך ההליך. החסרונות של הרדמה כללית הם שקיימים סיכונים מסוימים בשימוש בהרדמה מסוג זה, כגון בחילות והקאות, סחרחורת, כאבי ראש, חוסר תיאבון, יובש בפה או גירוי בגרון – אך לרוב תופעות הלוואי חולפות כעבור מספר שעות.

זה מה שחושבים עלינו:

שאלות ותשובות

כמה זמן אורך טיפול שיניים בהרדמה כללית?

משך טיפול בהרדמה כללית תלוי בהיקף הטיפול הדנטלי הנדרש, אך בכל מקרה לא יותר מחמש שעות. בתקנות משרד הבריאות טיפול שיניים בהרדמה כללית מחוץ לבית חולים מוגבל ל-5 שעות הרדמה.

לאיזה רופאי שיניים מותר לבצע טיפולי שיניים בהרדמה כללית

יש צורך ברישון מיוחד לביצוע טיפולי שיניים בהרדמה כללית. רק מומחים ברפואת הפה, מומחים ברפואת שיניים לילדים ומומחים בכירורגיית פה ולסת, או רופאי שיניים כללים שעברו קורס מיוחד רשאים לבצע טיפולי שיניים בהרדמה כללית (בלי קשר לנוכחות מרדים מומחה, שמחוייבת בכל מקרה).

מה אפשר לעשות בטיפול אחד בהרדמה כללית

לטיפול בהרדמה כללית ניתן להביא את כל המומחים הנחוצים לטיפול במטופל ולבצע כמעט הכל בטיפול אחד. המגבלות המונעות סיום של כל הטיפול במהרה יכולות להיות רפואיות (ישנם טיפולים שמצריכים מבחינה רפואית המתנה בין שלב לשלב) או שהיקף הטיפול נרחב מאד ומצריך משך טיפול ארוך מאורך ההרדמה המאושר (ברוב המקרים ישנה מגבלה של עד 5 שעות הרדמה לטיפול אחד).

למי מתאים טיפול שיניים בהרדמה כללית

טיפול שיניים בהרדמה כללית מתאים לכל מי שאינו מסוגל לעבור טיפולי שיניים רגילים מסיבות שונות, כמו: חוסר שיתוף פעולה (בשל גיל צעיר או בעיות התפתחותיות שונות), חרדה דנטלית קיצונית, אלרגייה לחומרי הרדמה מקומית.

אילו טיפולי שיניים ניתן לעבור תחת הרדמה מלאה?

למעשה כל טיפול שיניים יכול להתבצע גם תחת הרדמה מלאה. להלן מספר טיפולי שיניים נפוצים שניתן לעבור בהרדמה כוללת:

השתלת שיניים בהרדמה מלאה

השתלת שיניים ובניית עצם/הרמת סינוס היא פעולה של בניית/השלמת עצם חסרה וקיבוע שתלים דנטליים להחלפת שיניים חסרות. השתלים הם מבנים מלאכותיים המושתלים בעצם הלסת. כשהניתוח נעשה בהרדמה מלאה הוא בדרך כלל אורך כמספר שעות. ניתן לבצע את כל או רוב השתלים ותוספות העצם בהרדמה אחת. תלוי כמובן במקרה. במידה ואין די עצם לשתלים, יהיה צורך בטיפול שני.

שיקום פה בהרדמה מלאה

שיקום הפה בהרדמה כללית לשיניים הוא הליך בו המטופל עובר הרדמה מלאה ורופא השיניים או מספר מומחים ברפואת שיניים מבצעים סדרה של הליכים להחזרת הפה של המטופל למצבו התקין. סתימות, טיפולי שורש, כתרים, עקירות, שתלים ועוד. שיקום פה הוא טיפול שמותאם אישית לכל מטופל לפי צרכיו הדנטליים. זה יכול להיות טיפול אחד קצר ויכול להיות מספר טיפולים ארוכים.

היתרונות של הרדמה מלאה הם:

נוחות: זוהי הסיבה הנפוצה ביותר לשימוש בהרדמה מסוג זה. מטופלים החוששים מטיפולי שיניים מסיבות שונות ומרגישים אי נוחות רבה בטיפול, מורדמים לפני הטיפול ואינם חשים כל כאב במהלך הניתוח.
מניעת מודעות לניתוח: מטופלים רבים חוששים מפעולות שונות המבוצעות כחלק מטיפול שיניים, זריקה, קידוח, עקירה וכד’. בהיותם מורדמים בהרדמה כללית הם אינם מודעים לפרוצדורת וניתן לבצע את הטיפול הנדרש.
הפחתת חרדה לפני ואחרי ניתוח: מטופלים הסובלים מחרדה דנטלית ומ”חרדת מזרקים” needle phobia, חווים ירידה ברמת החרדה והיענות לטיפול, כאשר הם יודעים שהטיפול יבוצע בהרדמה כללית והן לא יחושו ולא יהיו מודעים להליך.
החלמה מהירה: הרדמה כללית לצורך טיפול שיניים אינה מצריכה אשפוז לאחר הניתוח. המטופלים מתעוררים מההרדמה, עוברים התאוששות מהירה ושהיה של עוד כשעתיים במחלקה ויכולים ללכת הביתה לאחר מספר שעות בלבד.
בטיחות: חומרי הרדמה כללית לטיפולי שיניים בימינו הם חומרים בטוחים. בחדרי ניתוח מסודרים ישנה הקפדה על כל פרט בפרוטוקול ההרדמה ובאופן זה הפרוצדורה של הרדמה כללית בימינו בטוחה ביותר.

האם כואב לעשות טיפול שיניים בהרדמה מלאה?

טיפול שיניים ככלל אינו כואב, שכן באמצעות ההרדמה המקומית הקיימת כיום, הטיפול מבוצע כאשר המטופל אינו חש כאב. כל שכן כשמבוצע תחת הרדמה כללית.

מטופלים חוששים לעיתים שבשל היקף הטיפול הנרחב המבוצע תחת הרדמה כללית, הם יחוו כאבים עזים לאחר הטיפול. לא כך הדבר, גם לאחר טיפולים רבים ונרחבים עוצמת הכאב אינה בפרופורציה להיקף הטיפול. במהלך ההרדמה משתמשים בתרופות נוגדות כאב ונוגדות דלקת המקטינות את התפתחות הכאב הפוסט אופרטיבי (הכאב שאחרי הטיפול).

טיפול השתלת שתלים בהרדמה כללית

שתל שן הוא מכשיר קטן המונח בניתוח בעצם הלסת כדי להחליף שיניים חסרות. השתל יכול להיות עשוי מטיטניום, זהב או פורצלן. ההליך אורך בדרך כלל כשעתיים וניתן לעשות את תהליך השתלת השתלים בהרדמה כללית או בהרדמה מקומית. השתל יכוסה ברקמת חניכיים וירגיש כמו שן טבעית בקרוב. ייקח 6-12 חודשים עד שהעצם תתרפא במלואה סביב השתל ותהיה חזקה כמו השיניים האחרות שלך. ההליך בדרך כלל מוצלח ושיעור הצלחה גבוה.

אם אתם מעוניינים לעבור טיפולי שיניים בהרדמה, אנו במרפאות השיניים Medart כאן כדי לטפל ביסודיות ובמקצועיות בכל בעיות השיניים שלכם בעזרת צוות של רופאי שיניים ומומחים ברפואת שיניים והכל במקום אחד. הטיפול מבוצע בחדרי ניתוח אמיתיים של המרכז הרפואי רמת אביב ולא על כיסא דנטלי במרפאת השיניים. כפי שכירורג מנתח בחדר ניתוח ולא במרפאתו הפרטית, כך גם רופאי השיניים של Medart יבדקו את המטופל במרפאת השיניים, אך יבצעו את הניתוח בחדרי ניתוח מקצועיים של המרכז הרפואי רמת אביב.

הכל

כל המידע שצריך לדעת על טיפולי שיניים בהרדמה ללא כאבים

רוצים לעבור טיפול שיניים בלי להרגיש כאבים? חולמים לקום יום אחד בלי בעיות שיניים? עסוקים מאוד וצריכים לחסוך זמן יקר?
זה אפשרי! טיפול בטשטוש / הרדמה או הרדמה מלאה מאפשר לרכז טיפולי שיניים רבים במהרה ולבצעם ע”י צוות רופאים ומומחים בפגישה אחת בלבד.

כל אדם נזקק לטיפול שיניים בשלב כלשהוא, אך אנשים רבים נמנעים מטיפול שיניים שגרתי ממגוון סיבות: חרדה, מחסור זמן, בעיות בריאותיות ועוד.

כתוצאה מכך בהגיעם למרפאה, הצרכים הדנטאליים שלהם רבים, בהשוואה לכלל האוכלוסייה, והטיפול לו הם נדרשים ארוך ומסובך יותר.

ב- 150 השנה האחרונות עלתה המודעות בקרב אנשי המקצוע לצורך לספק פתרונות ראויים גם למטופלים אלו. מכאן החלו להתפתח שיטות שונות: התנהגותיות ותרופתיות. כמו בכל תחום רפואי אחר הרופא מתאים לכל מטופל את השיטה המתאימה על מנת לעבור בהצלחה את טיפול השיניים.

צפו במומחים לטיפולי שיניים

למי מתאים טיפול שיניים בהרדמה ולמי מתאים טיפול בטשטוש / סדציה ?

לכל האנשים הנמנעים מטיפול שיניים יש סיבות רבות ומגוונות:

מתרפאים בעלי חרדה דנטאלית חריפה, שאינם מסוגלים לעבור טיפול שיניים רגיל כלל.
קבוצה זו מהווה כ- 6-9% מהאוכלוסייה בעולם המערבי.
מתרפאים החוששים מטיפול שיניים (ממצאים במדינות המערב מציגים סקרים לפיהם 45-50% מהאוכלוסייה מביעים מידה מסוימת של פחד מרפואת שיניים) ולכן נוטים לדחות, לבטל טיפולים ולהגיע רק לטיפולי חירום.
היקף הטיפול לו הם נדרשים בשל כך רחב ויצריך מספר רב של טיפולים.
מתרפאים בעלי רפלקס הקאה מוגבר.מתרפאים עם אלרגיה לחומרי הרדמה מקומית.
ילדים קטנים אשר לא ניתן לקבל את שיתוף הפעולה שלהם ובו זמנית רוצים להימנע מהפעלת כוח, שתגרום לבניית חרדה מרפואת שיניים בעתיד.
מתרפאים ללא שיתוף פעולה בשל הפרעות התנהגותיות, מוטוריות או קוגניטיביות. מתרפאים הסובלים מבעיות רפואיות שונות, בהן לעיתים עדיף לטפל באופן מבוקר ומרוכז, כמו מחלות לב לא יציבות, מחלת הנפילה, CP.
מתרפאים שמכל סיבה שהיא, אינם מצליחים להכניס את טיפולי השיניים לשגרת חייהם.

שלבי הטיפול

השלב הראשון הינו בדיקה מסודרת ומקיפה וקביעת תוכנית טיפול מלאה, רב תחומית, המקיפה את כל צרכיו הדנטאליים של המטופל.
בבדיקה זו ישתתפו לעיתים מספר רופאים מתחומי התמחות שונים ברפואת שיניים. במקביל, כחלק מההכנה לטיפול יבוצעו בדיקות כלליות: בדיקות דם בדיקות קרדיאליות וכד’ לפי הערכת ודרישת מרדים. בטיפול שיניים רגיל המטופל קובע תורים לרופאים שונים לפי צרכיו. בטיפול שיניים תחת הרדמה מלאה/כללית מגיעים כל המומחים הנדרשים לטיפול באותו המתרפא, לחדר הניתוח באותו היום.

שתלים דנטליים משמשים להחלפת שיניים חסרות ומספקים בסיס יציב לשיניים חלופיות. השתל מוכנס לעצם הלסת שם הוא משתלב בהדרגה עם רקמת העצם. שתלים אלו ממוקמים בדרך כלל בהרדמה כללית, אך חלק מרופאי השיניים משתמשים כעת בהרדמה מלאה כדי להפוך את ההליך לנוח יותר עבור המטופלים. ניתן לעשות השתלת שתלים בהרדמה כללית כדי להחליף שן חסרה אחת או יותר, לגשר על פערים בין השיניים. השתלים עשויים מטיטניום ויכולים להחזיק מעמד שנים רבות עם טיפול ותחזוקה נאותים.

מי מבצע את טיפול השיניים בהרדמה מלאה?

מי מבצע את הטיפול?

העבודה מבוצעת על יד שני צוותים במקביל, בחדרי ניתוח באישור משרד הבריאות. שני צוותים בעלי כעשרים שנות וותק בהרדמה כללית!
שיטת עבודה זו מאפשרת לנו לחסוך שעות הרדמה למטופל מחד ומאידך לספק לו טיפול ע”י מומחים שונים לפי צרכי הטיפול.
הצוות מכיל צוות הרדמה המורכב מרופא מרדים ואחיות חדר ניתוח ובנוסף צוות רופאי שיניים מומחים ומורשים לטיפול בהרדמה כללית.
הטיפול מבוצע על ידי רופאים שהתמחו בטיפולי שיניים בהרדמה, אליהם מצטרפים לפי הצרכים של כל תוכנית טיפול, מומחים בתחומים אחרים של רפואת השיניים: ילדים, חניכיים, כירורגיה, ועוד.
לאחר הטיפול נשאר המתרפא להשגחה למשך מספר שעות. משך הטיפול תלוי בכמות הטיפולים אותם יש לבצע: החל משעה ועד 5 שעות.

בטיחות מעל הכל!

הבטיחות הגבוהה בטיפול שיניים תחת הרדמה כללית במרפאות מדארט מושגת ע”י:

רופאי שיניים מומחים ומורשים לטיפול בהרדמה מלאה/כללית, שעברו מסלול הכשרה בן מספר שנים לטיפול שיניים בהרדמה ובסדציה.
רופא מרדים, מומחה בהרדמה, הנמצא ומשגיח על המטופל מראשית הטיפול ועד שהמטופל חוזר להכרה מלאה.
מרפאות באישור ופיקוח משרד הבריאות לביצוע טיפולי שיניים בהרדמה.
ציוד הרדמה וניטור מקיף ומשוכלל.
ניסיון של מעל 20 שנה ואלפי מקרים שטופלו

רשת מרפאות מדארט – מובילים בתחום טיפולי שיניים בהרדמה כללית

כיום בשוק רפואת השיניים קיים בלבול בנושא רישוי טיפולים בהרדמה כללית.
טיפולי שיניים בהרדמה מלאה הם התחום היחידי ברפואת שיניים המחייב רישוי נוסף מעבר לרישיון לעסוק ברפואת שיניים. הכשרה לטיפולים בהרדמה נעשית ע”י מסלול התמחות בן מספר שנים או קורס בן עשרות שעות.

כל הרופאים במדארט העוסקים בהרדמה עברו מסלולי הכשרה של 3-5 שנים!

למרפאות מדארט רשיון נוסף למרפאה של משרד הבריאות לביצוע טיפולים בטשטוש עמוק ובהרדמה כללית.

איזה סוגי טיפולים ניתן לעשות תחת הרדמה כללית?

בטיפול אחד בהרדמה כללית מבצעים את כל טיפולי השיניים הנחוצים: החל מ: ניקוי אבנית, סתימות, עקירות, טיפולי שורש, מבנים, כתרים וגשרים זמניים ומידות לכתרים הקבועים, דרך השתלות, הרמות סינוס, ניתוחי חניכיים, ועד לטיפולים אסתטיים כמו הלבנת שיניים וציפויי חרסינה.
המטרה הינה לבצע בפעם אחת, במהרה את הטיפול העיקרי אך כמובן שאת הביולוגיה לא ניתן להכניע, זמן המתנה לקליטת שתלים וזמני עבודת מעבדה לא ניתנים לשינוי.

המטופל מגיע אח”כ למספר פגישות קצרות למסירת השחזורים הקבועים. חובה עלינו לציין שאין בטיפול כזה להחליף את התחזוקה הנדרשת לאחר כל טיפול: צחצוח, ניקוי ובקורת תקופתיים. מניסיוננו, לאחר טיפול כה דרסטי, קל מאד להמשיך בטיפולם שוטפים כאשר יהיה צורך בהם, גם ללא צורך בהרדמה כללית.

עלייה בכמות המטופלים של טיפולי שיניים

הטיפולים בטשטוש ובהרדמה מלאה הפכו בעשור האחרון למגמה מובילה ברפואת השיניים בעולם וזאת מכיוון שטיפולים אלו פותרים את בעיית הפחד והזמן. בעולם המערבי 6-9% מטיפולי השיניים מבוצעים בהרדמה מלאה.

הרדמה מלאה לצרכי רפואת השיניים מאפשרת לטפל במתרפא באופן שיעקוף את בעיית ההימנעות מטיפול ויאפשר לו לסיים את רוב טיפולי השיניים במהרה ובמשך פחות מ 24 שעות. היקף השימוש בהרדמה כללית ברפואת שיניים גדל בצורה ניכרת בעשורים האחרונים.

גידול זה נובע משתי סיבות עיקריות:

ראשית, המודעות הגוברת והולכת באוכלוסיה לצורך בטיפול שיניים והדרישות התפקודיות והאסתטיות הגבוהות בימינו, אלו מביאים גם מטופלים שנמנעו עד כה מטיפולי שיניים, להכרה ולהחלטה שעליהם למצוא את הדרך המתאימה עבורם לטפל בשיניהם.

שנית, התפתחות השימוש בהרדמה ההופכת בעשורים האחרונים לפעולה פשוטה ובטוחה ביותר. משתי סיבות אלו אנו עדים לאחרונה לעליה ניכרת במספר טיפולי השיניים המבוצעים תחת הרדמה.

כ- 16% מכלל ההרדמות הכלליות האמבולטוריות, (מחוץ לבית חולים) המבוצעות בארצות הברית, קשורות לרפואת שיניים. בארצות הברית מעל 5 מיליון מטופלים בשנה עוברים טיפול שיניים תחת הרדמה מלאה.

מידע נוסף בנושא

מדארט - מרפאת מומחים

מידע נוסף בנושא

מדארט - מרפאת מומחים